Когда вас лечили, а вы и не знали

Плюс портала госуслуг не только в том, что на нем можно, например, записаться на прием ко врачу, но и проверить, какие медицинские услуги вам были оказаны. Как запросить отчет и что делать, если вы нашли в нем услуги, которые не были вам оказаны? Об этом в материале.

Через госуслуги – за справкой

Чтобы получить справку об оказанных по ОМС (обязательному медицинскому страхованию) услугах, необходимо войти в личный кабинет, в перечне услуг нажать «Здоровье», дальше – получение сведений – справка об оказанных услугах по ОМС.

Для получения сведений есть условие – необходим полис ОМС нового образца. Полис старого образца и временное свидетельство не подойдут. Справка придет в личный кабинет в течение 24 часов. В ней будет указано, где предоставлялась услуга, в какое время, ее наименование и стоимость в рублях. Если в предоставленном вам документе вы увидели услуги, которые не получали, стоит обратиться в страховую компанию, которая и выдала полис ОМС.

Зачем нужен отчет?

Зачем обращаться, а не молчать? Как отмечают эксперты ОМС, пациенту могут приписать услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, один раз в год. Например, если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении значимых обследований либо под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены. Ведь медицинская организация просто не сможет дважды предъявить такой счет к оплате в страховую медицинскую компанию. В итоге медики начинают предлагать платные исследования.

– Такие ситуации – это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно один раз в год, – говорит советник генерального директора одной из крупных страховых медицинских организаций Михаил Пушков. – А профилактические мероприятия сегодня на уровне государства – это один из приоритетов.

Одним из таких обследований, как заметил эксперт, является, например, маммография. Ее обязательно должны бесплатно проводить женщинам в определенный возрастной период во время диспансеризации.

Если есть приписка

При подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства страховой компании.

– Алгоритм здесь следующий: при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счета, – говорит Михаил Пушков. – Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшего на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества.

По словам эксперта, сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС, поэтому выполненные обследования достаточно эффективно можно проконтролировать с помощью машинных алгоритмов. А потом проследить по медицинским документам.

Экономические преступления

Но… медицинские работники знают, что в ста процентах случаев меддокументация просто физически не может быть проверена, поскольку страховая компания не сможет уточнить у каждого пациента факт оказания медпомощи. Именно поэтому возникают приписки.

– Активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно, – подчеркивает Михаил Пушков.

Прежде всего это экономические преступления. Частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции: органы исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, которые по факту таких случаев проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы.

Дарья Светланова

Фото из открытых источников

Кстати

В ноябре 2023 года Центр социального проектирования «Платформа» и компания онлайн-исследований «ОнИн» (Онлайн Интервьюер) провели всероссийский опрос, посвященный оценке россиянами системы здравоохранения. Согласно опросу, 54 процента жителей страны старше 18 лет недовольны ее работой и склоняются к скорее негативной оценке системы здравоохранения. Но, несмотря на это, большинство опрошенных россиян – 71 процент против 23 – предпочитают посещать государственные поликлиники, а не частные медорганизации.

Группу критиков, а это чаще всего женщины, формируют респонденты среднего и старшего возраста, а также люди с низкой самооценкой здоровья. В основе группы поддержки – молодежь и люди с хорошим самочувствием. В качестве улучшения в медицине воспринимают цифровизацию. 61 процент респондентов отметили электронную запись как позитивное изменение. Обращают внимание опрошенные на ремонт поликлиник и больниц, улучшение технической оснащенности и повышение качества обслуживания.

В качестве основных проблем обозначены рост цен на лекарства и усугубление кадрового дефицита. Кроме того, большинство россиян уверены, что в системе здравоохранения есть коррупция: 42 процента считают, что она сильно распространена, 46 процентов – иногда встречается в отдельных сферах, лишь 4 процента – что ее нет совсем. Люди среднего и старшего возраста более склонны к критической позиции, чем молодежь.

Как отмечают организаторы опроса, в целом в той или иной мере проявленное критическое отношение к государственной медицине является общемировой тенденцией.